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ご利用のお申込み

お申込みいただくにあたり

■お申込みの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえお申込みください。
■回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてご連絡ください。
ぷらすはーと株式会社 TEL:0235-64-1305
後日、「利用申込書」に記載いただき押印の上、介護保険被保険者証(写)・介護保険負担割合証(写)を添えて、持参又は郵送にてご提出ください。
 

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
お名前(ご利用者) ※必須
例)喜助田 太郎
ご住所(ご利用者) ※必須
電話番号(ご利用者)
介護度
性別(ご利用者)
年齢(ご利用者)
ご希望のサービス
 ※複数ご希望いだたけます。
お名前(申請者) ※必須
例)喜助田 喜子
フリガナ(申請者) ※必須
(全角カタカナ)
例)キスケダ ヨシコ
ご住所(申請者) ※必須
電話番号(申請者) ※必須

例)012-345-6789 ※携帯電話可
メールアドレス
ご質問等
お問い合わせ
ぷらすはーと株式会社
〒997-0811
山形県鶴岡市神明町15-15
TEL:0235-64-1305
FAX:0235-64-1304

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